110公職護理師考古題

公共衛生政策

申論題

擬答
  1. 衛生福利部自2003年SARS過後，即著手推動公共衛生師立法工作，惟因其定位、業務範疇、專業排他性及應考資格等問題，始終未能順利於立法院進行審議。此次公衛師法草案於歷經多方討論及公聽會後，109年4月23日獲行政院審查通過送請立法院審議，一個月內即完成三讀，進展迅速，推測可能是因為正值國際COVID-19疫情時代。
  2. 按照金敦(Kingdon)提出的多元流程模式(multiple streams model)，來看公共政策制定過程與相關運作，議程設定過程包括三種毫無相關的流程：「問題流(problem stream)」、「政策流(policy stream)」、「政治流(political stream)」。而COVID-19疫情時代將這三流在關鍵時刻連接在一起(coup1ing)，因此公衛師立法議題就很容易進入政策議程，此關鍵時刻稱為政策櫥窗(policy windows)。
擬答
  1. 護病比明確入法，歷經一段時間的努力。2011年醫改會首度提出「血汗醫院」一詞，2013-2014年衛福部試評，104年正式納入評鑑項目，但標準不是理想的1:7，而是與醫界協商後妥協為全日平均護病比醫學中心1:9(白班平均護病比應達1:7之標準)、區域醫院1:12、地區醫院1:15，且未達標準者限期2個月內改善，否則將評鑑為不合格。
    104年度也由健保以三班護病比連動給付當作誘因，鼓勵醫院降低每位護理人員照護的住院病人數。但實務上，評鑑每3-4年才評鑑一次，且醫院就算每季未達健保獎勵標準，還是照樣可領原有的護理費，因此多位立委主張提案要求把護病比入法規範，如果醫院違反將遭到罰款或停業。
    衛福部也作出回應，於107年5月23日進行第一次預告，打算依據醫療法第十二條第三項之授權，把護病比增訂至「醫療機構設置標準」第12條。然1:9的規定，和目前實際狀況差距不大。到時候，即便護病比入法，不僅沒有醫院會違規受罰，醫院也不會因新規定而增加護理人員的人力。而醫院團體即便面對與現況相同、1:9以上的寬鬆標準，仍要求要延期實施。
    所以衛福部又修訂條文後於107年12月20日再次預告修改過去【醫療機構設置標準】採取「修正條文自發布日生效」規定之慣例，允許護病比規定延至108年5月再上路。
  2. 針對此政策規劃和成效評值，將引用伊斯頓(D. Easton)的系統理論五大要素(投入、轉換過程、產出、回饋、環境)之投入跟回饋進行分析。投入包括需求及支持：
    • 「需求」是指個人或團體要求政府當局作出權威性決策的種種呼籲。
    • 「支持」是指人民對於政治體制的順服行為。
    • 「回饋」指的是政治體系具有自我修正調整的功能。就政策運作的好壞與否、正功能與反功能，加以評估，以為重新的投入。
    1. 政策規劃不符國際情況的標準，以及一直延宕的施行時程，可能因為投入的強度還不夠，醫改會即呼籲基層醫護團體，對於這次再度預告的修正條文有意見者，一定要在法定14日內向衛福部醫事司表示意見，表達基層醫護的心聲！另外，也可運用社群媒體與民眾力量，於公共政策網路參與平台提案，期提高標準及加速進行。另外，懲罰與誘因規劃的強度也許也不夠，目前是依「醫療法」第102條開罰一萬元至五萬元不等。獎勵性質則當各層級醫院護病比達到特定標準時，住院護理費給付加成率由現行三％至十四％擴大為二％至二十％；以醫學中心為例，護病比小於一比七時，可加成二十％。另規劃三．七二億元調升加護病房護理費五％。
    2. 成效評值部分，過去都用醫院評鑑來要求醫院注意護理人力，醫院也多能遵守。現在明確入法後將不定時抽查，如果醫院違法且屢勸不聽，最重可停業處分。護理師護士公會全國聯合會理事長高靖秋表示，過去健保署已針對護理人力提供獎勵方案，結果發現有9成的醫院都能達標，也代表護病比已有足夠條件納入法律規範。新制的護病比確實還不夠理想，但過去法律從未規範，現在改革已經起步，且兼顧臨床所需，希望能做到雙贏。後續如何執法很重要。除政府稽查，希望護理人員能勇敢擔任「吹哨者」角色，如果醫院有違法，應勇敢檢舉。醫院也應釋出善意，一起改變醫護過勞困境。
擬答
  1. R0及Rt值之意義分述如下
    1. R0，基本傳染數，又稱基本再生數，是在流行病學上，指在沒有任何防疫作為介入，同時所有人都沒有免疫力的情況下，一個感染到某種傳染病的初發個案，會把疾病傳染給其他多少個人的平均數。
    2. Rt，有效傳染數（Effective reproduction number），又稱有效再生數，則為有防疫措施底下，一段時間內(time, t)病毒傳播的能力，常用最近7日的確診個案數來估算。
  2. R0及Rt值<1，=1及>1各自代表之意義，如下表說明
  3. R0及Rt值之意義分述如下
    數值R0Rt
    <1傳染病將會逐漸消失。新增個案人數會少於脫離病程人數，個案人數會逐漸減少，疫情趨緩甚至消失。也是在實際防疫過程之中，疫情是否可以得到控制的指標。
    =1傳染病會變成人口中的地方性流行病。一個個案只會造成一個新個案，新增個案人數與脫離病程(康復或死亡)人數會相等，傳染病的擴散趨勢也會穩定。
    >1傳染病會以指數方式散布，成為流行病（epidemic）。但是一般不會永遠持續，因為可能被感染的人口會慢慢減少。部分人口可能死於該傳染病，部分則可能病癒後產生免疫力。新增個案人數會持續增加。
擬答
  1. 「2018-2025台灣C型肝炎政策指引」三大核心策略為「精準公衛防治」、「防治一條龍」、「防治在地化」，其內容如下所述：
    1. 精準公衛防治
      優化資源運用 提高成本效益
      針對四大目標群，分別有不同的防治規劃重點，包括C 型肝炎高盛行地區、山地離島地區、特殊族群、和一般地區。
      1. C 型肝炎高盛行地區：應界定出C 型肝炎高盛行地區(如圖六)，並列為優先介入目標群，積極推動篩檢與治療等防治介入。
      2. 山地離島地區：山地離島地區首重C 型肝炎治療可近性模式的建立，並配合當地特殊社會文化，如飲酒習慣、青壯年工作人口外移等狀況，發展防治模式，推動在地化的服務方案。
      3. 特殊族群：指C 型肝炎病毒感染高風險族群，例如血液透析病人、社區靜脈注射藥癮者、在監護機構的靜脈注射藥癮者、未採安全性行為之男男性行為、未採安全性行為之性工作者等族群，針對這些族群的防治重點在於建立預防感染與再感染策略，並與其他現有常規檢查介入相結合。
      4. 一般地區：對一般C 型肝炎盛行率較低的地區，應考量篩檢之成本效益，發展適合低盛行地區的篩檢策略，如利用現有健檢項目組成之其他替代指標，並評估其可行性與成本效益。
    2. 防治一條龍
      民眾為中心連續性整合式服務
      雖然此政策綱領是以治療病人為目標，但由於多數的慢性C 型肝炎病人本身仍不知道自己的感染狀態，或是已知感染但未積極就醫，因此，如何將篩檢找到的病人銜接至後端的治療，以民眾為中心，提供連續性一條龍服務，是成功的重要關鍵。此外，除了篩檢與診斷及治療間的銜接，亦應以健康照護三段五級的觀點，再向前延伸至健康促進與預防感染，並向後延伸至後續疾病定期追蹤管理，為C 型肝炎防治提供一條龍式的整合服務。除了在第一線提供以民眾為中心的連續性整合式服務外，為了讓C 型肝炎防治在中央及地方的各相關主管單位及私部門、非營利組織間，能互相協作，邁向共同的目標，亦需有C 型肝炎協調評估單位來居中協調以支持各項服務業務，推動滾動式合作。
    3. 防制在地化
      增進服務可近性 提升健康平等權
      依據我國C 型肝炎流行病學研究，C 型肝炎的高盛行區多位於醫療資源較缺乏、民眾經濟能力較弱勢、或是交通較為不便之區域，在這些地區C 型肝炎診斷治療可近性的不足往往成為民眾接受治療的障礙。為能有效率地為慢性C 型肝炎病人提供治療，C型肝炎防治需進一步發展在地篩檢、在地確診、在地治療、在地追蹤的模式，讓民眾可以在當地完成篩檢、確診及治療，以增進防治服務的可近性，提升國人健康平等權。
  2. 找不到病人的狀況或可分成兩種，有帶原但不知自己有帶原之人，及已知帶原但未接受治療者，以下針對前者未能接受檢查知道自己帶原情形，可能原因及可行之對策，試申論如後：
    1. 個案不知道檢查的重要性：說明C型肝炎與肝硬化及肝癌有極大相關性，而目前的藥物可治癒，避免因其提前死亡。
    2. 個案沒有時間：協助安排檢查便利性，有工作者則融入員工健檢項目中，無工作者則與里長或社區中心合作。
    3. 個案有經濟考量：說明40歲以上成年者可使用健康署免費的成人預防保健服務終身免費檢查一次，而C型肝炎的治療費用目前皆由健保給付。小於40歲者則可與雇主協調於員工健檢中給付。
    4. 接觸個案管道不得其法：以戶籍地造冊會包含外地工作者，工作者則可與公司企業合作，而小規模工廠，則需由衛生所主動聯絡；也可透過各醫療診所之原有患者名單，了解其相關檢查情形；因此如何接觸個案，須公私部門合作，個案管理與後續追蹤等則需跨縣市合作。此外，如何匡列尚未接受過檢查者，以免重複探訪，則須利用健保大數據之優勢；然而，倫理考量下最好能先經過個人同意。
    5. 特殊族群個案有所疑慮：需與當地相關團體合作，並且利用滾雪球方式，口耳相傳讓有高風險卻尚未檢查者，能安心主動接受檢查。

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