111地特四等衛生技術

流行病學概要

申論題

《考題難易》：★★
《解題關鍵》：流行病學之率的比較屬課內重要內容，經典考題可參考103年地特四等衛行有相同觀念，而標準化率的概念則屬過去常考之課內基本題，110年地特四等衛技有類似考題。本題結合時事命題，相當值得再次練習的題目。。
《命中特區》：流行病學課本p2-23～24與p5-78～79。
  1. 這樣的推論並不正確。雖然20-49歲民眾的個案數最多，僅比較分子的個案數並不公平，因為台灣地區各年齡層的人數並不相同，其中20-49歲人口數是最多的，這樣直接比較並不公平。所以若要比較各種年齡別的發生率，應考慮以各年齡層人口數為分母來計算發生率，才能進行不偏的比較。
  2. 欲比較臺灣各年齡層COVID-19的死亡率是否不同，初步可採用該年齡層個案的致死率，可以用表示不同年齡發病後的危險性，由表中數據可知，隨著年齡增加，致死率也會跟著提高，90歲以上者超過了7%的致死率。若要更精確的比較不同年齡的死亡率，可採用標準化死亡率，標準化死亡率為調整不同比較在人口結構上的差異所推算出來的假想的總和率，原始資料作轉換後可使年年齡間的干擾消除，再作公平的比較。
《考題難易》：★★★★
《解題關鍵》：本題雖然僅是考因果關係的判定，但因為題目描述了三個研究族群與設計，但研究內容描述得非常簡略，使同學無從下手作答，原始論文的出處是Song, C. I., et al. (2019). Associations between hepatitis B virus infection and risk of all cancer types. JAMA network open 2(6), e195718-e195718. 詳讀論文可知原始研究設計與分析機轉相當繁瑣，相關的命題方式過去也較少出現，可參考111年普考衛生與108年普考衛行曾出過研究設計搭配因果關係的判定。。
《命中特區》：流行病學精選500題全解p330～332。
  1. 可採用美國公共衛生署之特別顧問委員會，Hill所提出判斷因果關係的準則
  2. 正確的時序性
    因必須發生於果之前，因果關係的邏輯才能清楚。所以需先確認HBV感染的暴露與胃癌發生的因果時序性。本研究分別採用前瞻式世代研究與巢式病例對照研究進行分析，故符合因果時序性。
  3. 重複研究的相關一致性
    一致性的原則就是自然律不會隨時空改變。本研究採用三種不同的世代族群，分別進行前瞻式世代研究與巢式病例對照研究，兩項世代研究的風險比皆大於1，若皆為顯著的結果則符合研究內的一致性；巢式病例對照研究亦發現胃癌患者有HBV DNA和蛋白質的存在。而過去文獻中，亦有許多研究發現HBV與胃癌的發生有關，符合重複研究的相關一致性。
  4. 相關強度
    本研究之兩個子分析採用Cox等比例風險迴歸模型，得到HBV造成的胃癌風險比分別為1.4倍與2倍。
  5. 相關特異性
    胃癌的發生與HBV相關特異性文中未提及，因為胃癌的發生應不是單純由HBV引起，但缺乏特異性並不影響因果關係的判定。
  6. 相關的合理解釋
    HBV 是一種嗜肝病毒，在肝細胞中複製，它會在人類的肝臟引起慢性和急性肝臟疾病，某些研究指出HBV可能存在於非肝細胞中，這可能會誘發局部炎症，而HBV感染引起的慢性炎症便可能在胃癌的發展中發揮作用。然而此機轉仍待未來的研究證實。
《考題難易》：★★
《解題關鍵》：本題難度在於判斷出研究設計為巢式病例對照研究，並且對應的相關性指標為勝算比；而利用分層分析討論干擾因子與修飾因子是多年來的熱門考題，許多年度皆有類似考題，如110年薦任衛行、109年高考二級衛行、107年地特三等衛行與107年地特四等衛技等。
《命中特區》：流行病學課本p5-96～105；流行病學精選500題全解p178、p211～221
  1. 研究首先收集參與健檢個案的暴露資料(包括調查飲酒習慣和檢測是否具有酒精代謝基因缺陷)，追蹤10年，每當有頭頸癌個案出現時，在從未罹患任何癌症的個案中選取一名健康對照，即密度取樣選出對照組，而後可進行病例組與對照組的比較，以釐清飲酒和酒精代謝基因缺陷與頭頸癌的相關性，即在封閉世代中進行病例對照研究，此為巢式病例對照研究設計。
    優點：
    1. 只需收集一部分沒病的人作為對照組，成本較低。
    2. 有病及沒病的人接來自同一個族群，可避免選樣的偏差。
    3. 暴露資料可透過一開始收集研究對象的檢體來評估，可避免回憶偏差，因果時序性的判定較佳。
    4. 經由密度取樣可解決暴露時間、暴露比例不一致的問題。
    缺點：
    1. 相較於世代追蹤研究較無統計效率。
    2. 當重新檢驗暴露的危險因子，可能會因為當初的測量技術或資料保存技術不足，而導致測量偏差或遺漏。
  2. 資料整理如下：
     頭頸癌病例健康對照
    有飲酒145100
    無飲酒55100
    總和200200
    飲酒對於頭頸癌的勝算比 $ OR = \cfrac{145 \times 100}{55 \times 100} $ $ = 2.64>1 $
    代表飲酒是頭頸癌的危險因子
  3. 酒精代謝基因缺陷之勝算比為 $ OR_1 = \cfrac{85 \times 40}{60 \times 15} $ $=3.78$

    酒精代謝基因正常之勝算比為 $ OR_2 = \cfrac{60 \times 60}{40 \times 40} $ $=2.25$

    整體勝算比2.64介於酒精代謝基因缺陷與否勝算比之間，故酒精代謝基因不是干擾因子。但酒精代謝基因缺陷與酒精代謝基因正常之勝算比不同，所以酒精代謝基因扮演修飾因子。
《考題難易》：★
《解題關鍵》：疾病篩檢的敏感度、特異度與陽性預測值屬課內基本問題，多個年度皆有類似計算題，如109地特四等衛技，並且透過不同盛行率的比較，得知盛行率是影響陽性率的重要因子，在107高考衛行、106年薦任衛行與102年身障四等衛行皆有類似考題。
《命中特區》：流行病學概要課本p3-49～52；流行病學精選500題全解p88～90。
  1. 敏感度 $ Sen = \cfrac {170}{200} $ ，
    特異度 $Sp = \cfrac {760}{800} =0.95$
  2. 快篩試劑為陽性，則此人真正得到COVID-19的機率即
    陽性預測值 $ PV +$ $= \cfrac {170}{170+40} $ $ = 0.8095 $
  3. 疾病的盛行率為40%，敏感度為0.85與特異度0.95下，資料整理如下：
      RT-PCR
      陽性陰性
    快速篩檢試劑陽性34030
     陰性60570
    總和400600
    陽性預測值$ PV+$ $ =\cfrac{340}{340+30 } = 0.9189 $
  4. 陽性預測值與敏感度、特異度、以及盛行率皆有關係。但因為敏感度與特異度有互相影響的關係，所以盛行率對於陽性預測值的影響便高於其他二者。以本題的結果得知，盛行率在40%的情況下之陽性預測值大於盛行率在20%的情況下之陽性預測值。

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