108年第一次營養師

膳食療養學

申論題

擬答
  1. 詹先生在6個月內體重不自主下降超過6%，經醫師診斷為心臟病惡病質，瘦体及脂肪組織流失，特別是心肌質量減少，組織鬆軟(cachectic heart)，骨骼肌結構、循環、代謝、發炎及內分泌功能異常；是HF極嚴重併發症死亡率很高。
    造成Cardiac cachexia機轉可能與營養不良、吸收不良、異化與同化作用失衡；另外HF惡病質病人腸道缺血，導致細菌增殖，細菌和其他內毒素進入血液循環，刺激細胞激素活化，前發炎激素如TNF-α，Adiponectin上升，造成BMI，皮下脂肪，血漿總蛋白下降，異化代謝旺盛，改善營養狀況是很重要。
  2. 改善或維持體重、少量多餐、限水或限Na，排除體內過多水分
    1. 限制造成血脂異常或動脈粥樣硬化的SFA，反式脂肪酸和膽固醇含量高的食物
    2. 給予有益心臟健康飲食以及高纖維，全穀物，水果和蔬菜。
    3. 對於高血壓患者，建議使用DASH飲食。強調低鈉(3 g/d)食品和鉀攝入量更高。
    4. 限水：2L/d，可減少心臟負荷
    5. 補充$Mg$,$Ca$,$vitaminD$, $B_1$, $B_6$, $folic acid$, $B_{12}$
    6. 戒菸、戒酒
    7. 補充$Co Q_{10}$：當心肌受損 CoQ10可降
    8. 適當增加體能活動
  1. 張小姐BMI=24.5 $Kg/M^2$,，因車禍造成燒傷及呼入性損傷，又被插上呼吸器，所以可延5-7天開始給予腸道營養(EN)
  2. 張小姐因壓力造成BS↑，發炎指數偏高(c-reactive protein 15 mg/dL), albumin 偏低(正常為3.5~5.0g /dL)，此階段處於EBB期，應先讓血液循環復甦，先補充電解質及水分，或輸血維持正常血液量，避免重要器官衰竭。俟CRP下降，發炎現象緩和，營養再積極介入。
  3. 可適時補充glutamine，說明如下：
    1. glutamine為條件式必需胺基酸，其可提供
      1. 碳架作為腸黏膜細胞能量來源，維持腸道結構及功能。
      2. 並對正常對於快速代謝細胞(如淋巴細胞、內皮細胞)，為重要能量提供者。
      3. 活化淋巴球及巨噬細胞，增加抵抗力。
      4. 形成Glutathione，對抗氧化的傷害。
      5. 在腎臟可調節體液酸鹼平衡。
      6. 促進蛋白質之合成，加速傷口癒合。
    2. glutamine補充劑：一般口服劑量為5~30 g/d，若使用IV或TPN可能需求更多
  4. 張小姐雖然腎功能下降，但使用CRRT治療，CRRT為低效率、長時間、緩慢、密集、徹底的透析方法，其優點
    1. 移走水分 電解質和代謝廢物
    2. 避免低血壓發生
    3. 以富含胺基酸和營養素透析液置換代謝廢物，增加病患存活率。因透析時間長，蛋白質流失較多，所以蛋白質需求應為1.5-2.0g/kg，98~130 g/d
江先生因食道癌採食道切除手術。術後病人常常出現吞嚥困難，食慾下降，化療的副作用和體重流失等問題。
  1. 江先生應採腸道營養為首選；除非GIT沒功能，才須提供腸外營養（PN）
  2. 江先生在住院期間給予適當熱量及高蛋白飲食
    總熱量 30~35 kcal/kg x 72kg=2100 ~2500 kcal
    Protein 1.2~1.5g x 72kg=86~108 g
  3. Esophagectomy，由部分胃取代食道，所以容易有食物誤入氣管、吞嚥困難、傷口感染等問題，所以採空腸造口(jejunostomy)連續性灌食。因食物快速進入小腸，江先生可能會出現dumping syndrome，症狀包括腹痛，噁心，腹瀉，虛弱，和頭暈
  4. Esophagectomy手術後，飲食供應指引
    1. Esophagectomy手術後採用 jejunostomy feeding tube
      在醫師允許下，患者才能經口攝取食物或飲料
    2. 一旦開始由口進食，逐漸減少管灌食量，改由口進食（從清流到非常濕潤，軟質飲食）。當停止灌食時，患者應該繼續每天沖洗空腸造口管。
    3. 可能需要幾週的時間來逐漸減少管灌，轉換成由口攝食，病人適應由口攝食時間約3個月。在此過渡期間：
      • 少量多餐，每天供應6餐，每餐都需有蛋白質和脂肪。
      • 選擇柔軟，濕潤的食物，輕易切割或搗碎，用調味汁或肉汁來滋潤食物。
      • 逐漸增加食物坋量和種類。
      • 避免皮，種子，堅果，堅硬或乾燥的肉類，麵包，花生，黃油，油炸和油膩的食物，生蔬菜，煮熟的玉米和豌豆和生的水果。
      • 避免可能引起胃灼熱和胃逆流的食物，如：咖啡，柑橘類水果，菠蘿，西紅柿，碳酸飲料，薄荷和酒精。
      • 水分：不超過4 oz的水，在餐前或餐後約30分鐘飲用液體，並慢慢啜飲。(可緩和Dumping syndrome)
      • 避免濃縮糖和甜食。(可緩和Dumping syndrome)
      • 緩慢進食，細嚼慢嚥。
    4. 3個月後，在飲食中加入更多種類的食物。嘗試一次增加一種新的食物或飲料。
    5. 6個月後，患者應正常進食，仍建議少量多餐。
    6. 若江先生有化療或放射線治療出現噁心、嘔吐、食慾不振、口腔黏膜炎、口乾、嗅覺、味覺改變，吞嚥困難、GIT功能改變等現象
症狀飲食原則及改善方法
噁心、嘔吐
  1. 可飲用清淡、冰冷的飲料，食用酸味、鹼味較強的食物，可減輕症狀。
  2. 避免太甜或太油膩的食物
  3. 在起床前後及運動前吃較乾的食物。
  4. 避免同時攝食冷、熱的食物，否則易刺激嘔吐。
  5. 選擇較清淡的食物，如：土司，蛋糕、餅乾。
  6. 少量多餐，避免空腹，減慢進食速度。
  7. 飲料最好在飯前30～60分鐘飲用，並以吸管吸吮為宜。
  8. 在接受放射或化學治療前2小時內應避免進食，以防止嘔吐。
  9. 應注意水份及電解質的平衡。
  10. 嚴重嘔吐時，可經由醫師處方，服用止吐劑。
味覺、嗅覺改變
  1. 癌症患者味蕾對甜、酸的敏感度下降，對苦的敏感度上升，所以烹調時可多採用糖或檸檬可加強甜味及酸味，避免食用苦味強的食物，如芥菜。
  2. 選用味道較濃的食品，如︰香菇、洋蔥、蔥、蒜來調味。
  3. 增加肉類的接受性，在烹調前，可先用少許酒、果汁浸泡或混入其他食物中供應。
  4. 經常變換烹調方法，如沙 拉、涼拌，以促進食慾。
  5. 將食物放冷再食用。
口乾
  1. 以食物促進唾液分泌，如：口含糖果、八仙果、咀嚼口香糖或喝檸檬水。
  2. 食物應製成較潤滑的型態，如燴飯、湯麵、果凍、肉泥凍、布丁等，亦可和肉汁、肉湯或飲料一起進食，有助於吞嚥。
  3. 含渣蔬果汁。
  4. 常漱口但不可濫用漱口藥水，保持口腔濕潤，防止口腔感染，亦可保護牙齒。
  5. 每天至少攝取 2公升的水，並採小口喝水；茶與檸檬有助於減低口乾感覺。
  6. 避免調味太濃的食物，含酒精的飲料亦應避免。
口腔潰瘍
  1. 避免食用酸味強或粗糙生硬的食物。
  2. 細嚼慢嚥。
  3. 補充維生素B群。
  4. 利用吸管吸吮液體食物。
  5. 進食時食物和飲料以室溫為宜，避免高溫的食物。
  6. 避免刺激性的食物，如酒精飲料、碳酸飲料、酸味強的果汁、調味太濃的食物。
  7. 若心有灼熱感，則飯後採坐姿或立姿1小時。
  8. 可將食物作成泥狀或細碎來幫助吞嚥。

測驗題

(A) 1 營養照護流程（Nutrition Care Process，NCP）應該包括那四步驟？
  1. 營養評估、營養診斷、營養介入、營養監測與評值
  2. 營養篩檢、體位測量、監控與評估、紀錄
  3. 營養介入、成效評估、追蹤調查、報告
  4. 體位測量、生化檢驗、臨床症狀紀錄、膳食調查
(C) 2 營養照護過程中，下列那一個步驟必須訂定明確的目標值？
  1. nutrition assessment
  2. nutrition diagnosis
  3. nutrition intervention
  4. nutrition monitoring
(D) 3 下列何種檢查最適合用來評估骨質疏鬆症？
  1. 核磁共振攝影（MRI）
  2. 電腦斷層掃描儀（CT）
  3. 空氣置換測定儀（ADP）
  4. 雙能量 X 光吸收儀（DEXA）
(B) 4 長期服用降血脂藥物 Cholestyramine 容易產生下列何種維生素之缺乏症？
  1. 維生素 C
  2. 維生素 E
  3. 維生素 B1
  4. 葉酸
(A) 5 下列何類管灌食配方可提供均衡的營養，其蛋白質來源由酪蛋白、乳清蛋白或黃豆分離蛋白組 成？
  1. polymeric formula
  2. monomeric formula
  3. modular formula
  4. predigested formula
(A) 6 靜脈營養輸液中，10%脂肪乳劑提供的熱量為多少 kcal/mL？
  1. 1.1
  2. 2.0
  3. 3.4
  4. 9.0
(C) 7 預先經過水解，其蛋白質由胜肽組成的腸道營養配方稱為：
  1. modular formula
  2. polymeric formula
  3. predigested formula
  4. blenderized diet formula
(D) 8 有關食物中普林含量的敘述，下列何者正確？
  1. 干貝屬於低普林食物
  2. 起士屬於高普林食物
  3. 堅果屬於高普林食物
  4. 巧克力屬於低普林食物
(B) 9 治療類風濕性關節炎，通常併用「疾病修飾抗風濕藥物」（Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug，DMARD），Methotrexate（MTX）即屬於此類。服用 MTX 通常會降低下列何種營養素血中濃度？
  1. 鐵
  2. 葉酸
  3. 維生素 C
  4. 菸鹼酸
(C) 10 下列何者不屬於抗發炎飲食的原則？
  1. 多蔬菜及水果
  2. 低 Omega-6 多元不飽和脂肪酸的油脂
  3. 多蛋品及紅肉
  4. 低精緻及加工製品（Processed Food）
(B) 11 有關 bulimia nervosa 的敘述，下列何者錯誤？
  1. 常使用催吐劑、輕瀉劑、利尿劑及減肥藥丸
  2. 體重過低且 BMI 小於 18
  3. 常有暴飲暴食的行為
  4. 常有牙齒琺瑯質侵蝕狀況
(D) 12 兒童減重時，應注意事項為何？①以達到理想體重為目標 ②必要時可使用減重藥物 ③增加體 能活動量 ④養成均衡飲食的習慣
  1. ①②
  2. ①④
  3. ②③
  4. ③④
(C) 13 下列有關便祕的營養治療何者錯誤？
  1. 治療便祕的主要飲食原則為攝取足量的水分及膳食纖維，每天建議至少攝取約 2000 毫升水分
  2. 便祕患者若經飲食評估發現原本飲食已攝取足量膳食纖維時，再補充膳食纖維對於緩解便祕已無多大助益
  3. 每日膳食纖維攝取不足的便祕患者，可逐漸增加纖維素的攝取至 50 公克/天以上
  4. 生活過於靜態之便祕患者，可由增加運動獲得改善
(D) 14 短腸症候群（short-bowel syndrome）之病患手術後初期通常需利用何種方式給予完整營養需求？
  1. 經口攝食
  2. 鼻胃管餵食
  3. 鼻腸管餵食
  4. 靜脈營養
(D) 15 關於盲環症候群（blind-loop syndrome）的敘述，下列何者錯誤？
  1. 可能因腸道狹窄所導致
  2. 可能因腸道中細菌過度滋長所導致
  3. 應補充維生素 $B_{12}$
  4. 宜選用長鏈三酸甘油酯補充熱量
(D) 16 胃潰瘍患者攝取乳品後對其病情之影響，下列敘述何者正確？
  1. 乳品可中和胃酸，空腹時飲用治療胃潰瘍效果佳
  2. 乳品可抑制胃酸分泌，對治療胃潰瘍效果顯著
  3. 乳品可抑制胃蛋白酶分泌，可藉此治療胃潰瘍
  4. 乳品可能會刺激胃酸分泌，不再考量用於輔助胃潰瘍之治療
(B) 17 使用果膠治療傾食症候群，可有下列何種好處？
  1. 可加快腸道內容物通過下消化道的時間
  2. 可延緩腸胃道通過時間，且避免胰島素過量分泌
  3. 可增加葡萄糖吸收，同步增加胰島素分泌量
  4. 可避免脂肪痢
(A) 18 關於妊娠糖尿病，下列敘述何者錯誤？
  1. 肥胖個案熱量攝取建議＜1200大卡/天
  2. 醣類攝取至少達到 175 克/天
  3. 肥胖之妊娠糖尿病患者於產後減重，可減少日後妊娠糖尿病再發生及罹患糖尿病危險性
  4. 妊娠糖尿病血漿血糖控制目標為飯前血糖≦95mg/dL 或 1 小時飯後血糖為≦140 mg/dL
(C) 19 關於控制腎衰竭患者血鉀濃度的方法，下列何者較不適當？
  1. 限鉀飲食
  2. 血液透析
  3. 口服離子交換樹脂 Kayexalate
  4. 利用靜脈注射給予葡萄糖、胰島素及碳酸鹽
(B) 20 第二型糖尿病（type 2 DM）患者血壓及血脂的控制目標，下列建議範圍何者錯誤？
  1. 收縮壓＜140 mmHg
  2. LDL-C＜130 mg/dL
  3. 男性 HDL-C＞40 mg/dL
  4. 三酸甘油酯（空腹）＜150 mg/dL
(B) 21 關於第二型糖尿病（type 2 DM）病患的特徵，下列敘述何者錯誤？
  1. 有時需以胰島素控制血糖
  2. 易發生 DKA（diabetic ketoacidosis）
  3. 與家族遺傳有關
  4. 胰島素敏感度下降
(B) 22 有關第一型糖尿病（type 1 DM）的特徵，下列敘述那些正確？①體重正常或略輕 ②胰臟 β 細 胞受到破壞 ③大多與人體淋巴球抗原（HLA）無關 ④易有酮酸中毒
  1. ①②③
  2. ①②④
  3. ①③④
  4. ②③④
(D) 23 下列有關血液透析患者的飲食何者錯誤？
  1. 每天蛋白質 1.2 g/kg IBW
  2. 每天水分 750～1000 mL 加上尿液排出量
  3. 60 歲以下者每天熱量 35 kcal/kg IBW
  4. 每天鹽攝取量為 2 至 3 公克
(D) 24 洗腎之末期腎臟病（End-Stage Renal Disease，ESRD）患者須使用靜脈營養時，下列何者正確？
  1. 須額外補充脂肪乳劑
  2. 須額外補充綜合維生素
  3. 須額外補充礦物質
  4. 按照標準全靜脈營養輸液給予
(A) 25 臨床上最常用來評估洗腎患者蛋白質營養狀況的指標為：
  1. albumin
  2. prealbumin
  3. transferrin
  4. CRP
(A) 26 關於 Acute Glomerulonephritis（AGN）之敘述，下列何者錯誤？
  1. 常因腎臟細菌感染誘發之疾病，且可在病患的尿液培養中找到病菌
  2. 多休息及維持良好營養狀態通常可自癒
  3. 主要是因感染所引發抗體抗原複合體破壞腎臟組織而罹病
  4. 除非出現明顯尿毒或高血鉀現象，否則限蛋白質或鉀對病情無益
(B) 27 下列何者為得舒（DASH）飲食之特性？
  1. 強調嚴格限制鈉及植物蛋白的高血壓防治飲食
  2. 強調高鉀、高鎂、足夠的鈣、高膳食纖維的高血壓防治飲食
  3. 注重體重控制、限制碳水化合物的高血壓防治飲食
  4. 限制鉀、磷、鈣及蛋白質的高血壓防治飲食
(B) 28 心衰竭患者使用利尿劑治療時，與下列何種營養素缺乏較無關？
  1. 鉀
  2. 鈣
  3. 鎂
  4. 維生素 B1
(D) 29 當血壓降低時，誘發下列何種荷爾蒙分泌，可增加細胞外液體積，使血壓上升？
  1. 腎上腺素（epinephrin）
  2. 正腎上腺素（norepinephrin）
  3. 瘦體素（leptin）
  4. 醛固酮（aldosterone）
(C) 30 有關重症病患在 flow phase 的敘述，下列何者錯誤？
  1. catecholamines 及 cortisol 分泌增加使血液中游離脂肪酸濃度上升
  2. aldosterone 分泌增加，有助於體內水分及鹽分保存，供應循環血液量
  3. 促發炎細胞激素（proinflammatory cytokines）分泌增加，會增加肝臟蛋白質及肝醣合成
  4. counterregulatory hormones 分泌增加，促進肌肉蛋白質分解，增加尿液中磷、鉀、鎂排泄
(A) 31 劉先生為 45 歲之建築工人，自五樓鷹架跌落之後造成多處骨折和顱內出血，其身高為 165 公 分、平日體重 82 公斤，手術之後收治進入加護病房，其血液生化值為 serum albumin 3.5 g/dL、 BUN 18 mg/dL、Cr 1.2 mg/dL、CRP 1.5 mg/dL、Na/K/Cl 為 133/3.8/98 mEq/L，醫師建議可以給予鼻胃管灌食，請問灌食配方建議應為下列何者？
  1. 1500 大卡、蛋白質 100 公克
  2. 2000 大卡、蛋白質 80 公克
  3. 2000 大卡、蛋白質 100 公克
  4. 2400 大卡、蛋白質 100 公克
(D) 32 易發生 bowel ischemia 的重症病人，不應該使用下列何種灌食配方？
  1. arginine-containing formula
  2. n-3 fatty acid containing formula
  3. antioxidants-containing formula
  4. fiber-containing formula
(D) 33 下列血糖值何者是重症病人血糖控制的目標？
  1. 儘量小於 80 mg/dL
  2. 80～110 mg/dL
  3. 120～140 mg/dL
  4. 150～180 mg/dL
(B) 34 有關慢性阻塞性肺部疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD）營養治療，下列何項 敘述錯誤？
  1. 蛋白質占 15～20% kcal
  2. 脂肪占 20～25% kcal
  3. 醣類占 40～55% kcal
  4. 礦物質與維生素的補充依照實際需求
(C) 35 王小姐為卵巢癌病人，接受 radiation therapy 之後感到腸胃不適、蠕動加快、噁心嘔吐，正餐熱量攝取不足，下列那種點心可建議給王小姐補充以避免腸胃道症狀加重和熱量攝取不足？
  1. 冰淇淋
  2. 芹菜精力湯
  3. 蘋果泥冰沙
  4. 酪梨牛奶
(A) 36 對於 4 到 6 個月大，併發有肺支氣管發育不良（Bronchopulmonary Dysplasia，BPD）和食道逆流之嬰兒，下列處置何者較佳？
  1. 給予嬰兒麥粉增稠配方
  2. 給予稀釋果汁
  3. 使用仰臥餵食姿勢
  4. 延緩添加副食品至 9 個月大之後
(A) 37 有關頭頸癌放射線治療病患治療的副作用，下列何者較不常發生？
  1. 嘔吐
  2. 黏膜炎
  3. 味覺改變
  4. 吞嚥困難
(A) 38 下列何者不是選擇灌食配方應考慮的因素？
  1. 病人的咀嚼能力
  2. 病人的腸胃道功能
  3. 配方是否符合病人需要
  4. 配方的熱量密度
(B) 39 有關體重控制之減重速度建議，下列敘述何者正確？
  1. 一般而言，27＜BMI≦35 減重速度建議每週約減0.5~1公斤
  2. BMI＞者減重速度建議每週減 1～2 磅
  3. 長期穩定的減重，不會減少蛋白質的儲存
  4. 急速減重容易造成嚴重高血壓
(C) 40 一般認為衰老（frail）的老年人其預後不良（adverse outcomes）與下列何種症狀較無明顯關聯？
  1. 營養不良
  2. 認知障礙
  3. 體重過重
  4. 憂鬱

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